心力衰竭容量管理的再认识
心力衰竭容量管理的再认识
心力衰竭因其高发病率、高死亡率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。容量超负荷导致心力衰竭患者发生淤血症状，如呼吸困难、外周水肿，是心力衰竭患者住院的主要原因，因而去除容量负荷是心力衰竭容量管理的重要组成部分。但实际临床工作中，医生面临的容量管理更加复杂和多样化。
迄今为止，国内外未见心力衰竭容量管理的专家共识或指南，而容量管理贯穿于心力衰竭治疗的始终，决定治疗的成败，基于临床工作的迫切需求，中国医师协会心力衰竭专业委员会和中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会组织全国专家，依据最新研究成果和专家经验，制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。
首先，容量管理的正确实施与否取决于容量状态的评估，错误的评估容量状态会导致治疗措施背道而驰。对于心力衰竭患者群体来说，其病因多样，容量状态评估极具挑战性；从个体化角度讲，每个患者的疾病状态、个体体质、合并症均不同，增加了容量状态评估的复杂性，因此该共识强调了容量评估必须依据患者临床特点从"多维度、多层面"进行。此外，临床上任何一种评估方法都存在一定局限性，只有结合多种评估方法，不断捕捉临床症状、体征和辅助检查中的蛛丝马迹，并结合各项指标的动态变化规律，进行系统性、逻辑性的分析，才可能做出相对"正确"的容量状态判断。然而临床实际工作并不总是如此简单，有时候还会经历"试错"的治疗过程方能找到正确的诊疗方向。
所谓的容量超负荷，并不是我们肉眼所见的水肿或者听诊的肺部湿啰音那样简单。认识机体的血容量分布以及心力衰竭时容量超负荷的病理生理机制，是容量管理的关键所在。机体总血容量包括血管内血容量(即有效循环血容量)和组织间液，血管内血容量又包括血浆容量和红细胞含量，即容量分布和容量组分的概念[1]。
心力衰竭时由于心功能下降、有效循环血容量降低导致肾动脉灌注压下降，肾脏潴留的水钠积聚于组织间隙，随着组织间液增加，液体向血管内转移，导致血浆容量增加。神经内分泌系统激活一方面促进水钠潴留，另一方面促使内脏静脉压增高，导致血管内液体从外周静脉池转移至中心静脉发生再分布，中心静脉压和心室充盈压增高，即"血流动力学淤血"。后者传导至肺循环导致肺静脉压升高，达到一定程度后，血管内液体渗出至肺泡间隙，导致呼吸困难加重，即"临床淤血"。
由于每个心力衰竭患者的心脏疾病基础、体循环收缩压、毛细血管胶体渗透压、毛细血管静水压、毛细血管通透性、淋巴管引流功能、神经内分泌激活程度、肾脏功能、组织间隙容纳液体的能力、血容量的组分等存在差异，容量的评估和管理个体化极强[1,2]。例如，有些慢性心力衰竭患者存在红细胞增多，在血浆容量增加的基础上，加重淤血。此时常规利尿治疗减轻容量负荷的方法可能不显效，一味过度利尿治疗反而加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险，加重心脏负担[3,4]。因而，临床上进行心力衰竭患者容量管理时，应谨记个体化的原则，避免不恰当治疗。此外，不同患者容量"治疗窗"不同，有些患者容量治疗窗非常窄，找到恰当的平衡点非常关键，如同走钢丝一般，容量稍多一点引发心力衰竭，少一点则组织灌注不足，需要精细的临床评估和调整。
关于去除容量负荷的目标和终点，目前仍在探索。一般情况，在去除容量过程中，随着血管内血容量降低，会出现血液浓缩指标或血肌酐水平升高，通常临床医师会改变治疗决策，停止进一步去除容量负荷的措施，甚至适当补充液体。然而，临床研究显示急性心力衰竭经治疗后血液浓缩指标和肌酐水平升高者预后更好[5,6]，并且"去淤血状态"维持时间越长获益越大[7]。基于我们固有的临床观念和治疗手段的局限，相当一部分患者出院时并没有完全纠正容量超负荷，因而患者的心力衰竭再住院率极高[8]。
另一个临床医师经常面临的困境是，如果心力衰竭患者出现血清肌酐升高，我们该如何做？这仍是一个值得探讨的问题。鉴别血肌酐升高是由于过度纠正容量超负荷导致的肾脏灌注不足所致，还是淤血导致的肾小管急性损害所致，可能并不那么容易。但不把肌酐升高完全等同于肾功能恶化的观念会更有助于临床科学、冷静的思考。
利尿剂抵抗也是临床上经常面临的棘手问题。目前利尿剂抵抗仍缺乏循证医学证据，其定义也缺乏共识。我们认为，基于心力衰竭患者容量的个体化特点，不如强调"利尿剂反应性"的概念更合适。心力衰竭患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等因素均影响利尿剂反应性，建议先初步判断利尿剂反应性，然后纠正潜在的可逆性临床因素，并动态评估利尿剂反应性，而非简单的套用"利尿剂抵抗"的定义。
随着临床治疗技术的发展，我们可选择的药物和非药物的去除容量负荷的手段越来越多，比如新型加压素V2受体拮抗剂、重组人利钠肽及左西孟旦等药物均有加强利尿的效果。如果常规药物不能纠正容量超负荷，超滤的治疗手段将提供更精细的去除容量负荷方案。
关于超滤的治疗时机和目标人群，仍是有待探讨的话题。尽管2016年心力衰竭超滤治疗建议和2013年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心力衰竭指南均推荐超滤治疗可用于单纯容量负荷过重的患者，不强调"利尿剂抵抗"的前提，但我们仍认为将超滤治疗的时机前移还需更多循征医学证据支持，结合目前已有的证据，倾向于超滤治疗主要用于常规利尿剂治疗效果不佳患者[9,10]。
总之，"心力衰竭容量管理中国专家建议"对临床工作有很好的指导意义。第一，系统的阐述了完整的容量管理流程，涵盖了容量评估、制定容量管理目标、选择恰当的治疗措施，到形成个体化容量管理方案，具有较强的临床指导价值。第二，强调了容量管理的复杂性，摈弃简单的去除容量负荷的理念。第三，强调了容量管理的动态性，即临床医师应该实时的评估容量状态，随时根据患者的个体化情况制定容量管理目标，反对一成不变的治疗方案。希望本建议有助于指导广大临床医师的临床实践。但本建议有其局限性，主要源于心力衰竭容量方面的循征医学证据尚有限，因而随着人们认识的发展和循征医学证据的积累，文中观点需要不断更新、改正。
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